| วันที่กรอกคำร้อง   | 
                                                    : | 
                                                    
													27-12-2566                                                     | 
                                                  
												  
                                                    | เลขที่คำร้อง   | 
                                                    : | 
                                                    
													1076                                                     | 
                                                  
												  
                                                    | เลือกขอความอนุเคราะห์เรื่อง   | 
                                                    : | 
                                                    
													ไฟฟ้าไหล่ทางไม่ติด                                                     | 
                                                  
												 
                                                  
                                                    | เรียน  | 
                                                    : | 
                                                    
													องค์การบริหารส่วนตำบลกบินทร์
                                                     | 
                                                  
													
                                                    | ชื่อ-สกุลผู้ยืนคำร้อง :  | 
                                                    : | 
                                                    
													พิทักษ์  อุตทองคำ
                                                     | 
                                                  
												  
                                                    | อายุ : ** | 
                                                    : | 
                                                    
													  ปี 
                                                     | 
                                                  
												  
												  
                                                    | เลขบัตรประชาชน: :  | 
                                                    : | 
                                                    
													
                                                     | 
                                                  
												   
                                                    | ที่อยู่ บ้านเลขที่  :  | 
                                                    : | 
                                                    
													11/2  หมู่ที่ : 
  9    ตำบล : 
	กบินทร์
                                                     | 
                                                  
												  
                                                    | อำเภอ :  | 
                                                    : | 
                                                    
													 กบินทร์บุรี  จังหวัด : 
  ปราจีนบุรี
                                                     | 
                                                  
												   
                                                    | เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ :  | 
                                                    : | 
                                                    
													 080-6400829
                                                     | 
                                                  
												  
                                                    | ความประสงค์การยื่นคำร้อง :  | 
                                                    : | 
                                                    
													ถนนสายบ้านท่าขี้เหล็ก-บ้านนางเลง และหน้าศาลากลางหมู่บ้าน และเสียงตามสายไม่ดังฝั่งบ้านนายดล
                                                     | 
                                                  
												  
                                                    | กรณีคำร้องเป็นการยืมวัสดุ/อุปกรณ์  ** | 
                                                     | 
                                                    
													วันที่รับ วัสดุ/อุปกรณ์ : 
00-00-0000
                                                     | 
                                                  
												  
                                                    |   | 
                                                     | 
                                                    
													วันที่นำ วัสดุ/อุปกรณ์ ใช้งาน : 
00-00-0000
                                                     | 
                                                  
												  
                                                    |   | 
                                                     | 
                                                    
													วันที่ส่งคืน วัสดุ/อุปกรณ์ : 
00-00-0000
                                                     | 
                                                  
												  
                                                    | หมายเหตุ  | 
                                                    : | 
                                                    
													
                                                     |